■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2018. 9. 27.>
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명	연락처
	생년월일
	주 소
신청인	성 명	환자와의 관계
	생년월일	연락처
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	의료기관 명칭 구로다나병원
	진료기간
	발급 사유
	발급 범위 □ 진단서 , □ 근로능력평가용 진단서, □ 장애진단서 □ 병사용 진단서, □ 통원확인서 ,□ 진료확인서 □ 진료기록 , □ 소견서, □ 입/퇴원 확인서 기타:
본인(또는 법정대리인)은 위에 적은 신청인( )이 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)

비급여 진료 사전설명 확인서

◾ 본인은 국민건강보험 요양급여가 적용되지 않는 서류발급 비용에 대해 충분한 설명을 듣고 주치의 및 병원직원의 안내에 따르겠습니다.

A. 비급여 항목	B. 예상 비용(원) 20.01.01 기준
입/퇴원 확인서	3,000
진료/통원 확인서	3,000
원본서류 재발급	1,000
의무기록발급 (1~5장)	1,000
의무기록 발급 (6장부터)	100
진단서(한글/영문)	20,000
근로능력평가용진단서	10,000
병사용진단서	20,000
장애진단서	40,000
국민연금용장애진단서	15,000
장기요양의사소견서(전액) 정부 시책에 따라 매년 변경	37,590
장기요양의사소견서(20%) 정부 시책에 따라 매년 변경	7,520
장기요양의사소견서(10%) 정부 시책에 따라 매년 변경	3,760

설명자 성명:	(서명)
환자 성명: (또는 보호자 성명)	(서명)

본인은 위의 비급여 진료 항목과 예상 비용에 대해 충분한 설명을 들었음을 확인합니다.

보호자가 서명하게 된 사유

□ 환자 본인이 보호자에게 동의권 위임

□ 환자의 신체 · 정신적 장애로 인하여, 설명내용에 대하여 이해하지 못함

□ 환자가 미성년자로서 설명내용에 대하여 이해하지 못함

□ 기타 (환자의 의식이 없고 응급상태인 경우)

□ 전화동의 (환자의 의식이 없고 환자보호자 현장 부재 시)